O Brasil enfrenta um volume expressivo de ações judiciais relacionadas a procedimentos cirúrgicos. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que, apenas no período de janeiro a 30 de novembro de 2025, foram abertos 66.097 novos processos envolvendo cirurgias gerais, de urgência e eletivas.
Esse número se aproxima do total registrado em todo o ano anterior, 2024, quando houve 68.203 ações. É crucial destacar que as estatísticas se referem à abertura de processos, e não a condenações ou confirmações judiciais de erro.
O que está por trás dos números?
Entre os casos que chegam ao Judiciário estão falhas graves, porém consideradas raras em relação ao volume total de cirurgias. Os exemplos incluem a retenção não intencional de materiais no corpo do paciente após a operação, procedimentos realizados no local incorreto ou até mesmo na pessoa errada.
"São ocorrências raras quando comparadas ao volume total de cirurgias realizadas no país, mas que têm alto impacto para quem passa por elas e para o sistema de saúde como um todo", analisa o anestesiologista Luís Antônio Diego, membro da Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP).
Para o especialista, a causa não é única. Ele utiliza o "modelo do queijo suíço" para explicar: diferentes falhas — humanas, organizacionais e técnicas — se alinham e permitem que o incidente aconteça. Fatores como equipes sobrecarregadas, pressão por produtividade, falhas de comunicação e uma sociedade mais informada sobre seus direitos contribuem para o cenário.
Checklist de segurança: protocolo existe, mas aplicação é falha
Desde 2013, o Brasil possui o Protocolo para Cirurgia Segura, inspirado em diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS). Seu eixo central é uma lista de verificação (checklist) a ser realizada em três momentos: antes da anestesia, antes da incisão e antes de o paciente sair da sala.
O objetivo é confirmar itens críticos como identificação correta do paciente, local da cirurgia, alergias e funcionamento dos equipamentos. Na prática, contudo, sua implementação é desigual.
"Apesar de amplamente recomendado por órgãos reguladores, o checklist não é obrigatório e, em muitos serviços, acaba sendo tratado como burocracia, feito apenas para cumprir tabela", afirma Diego. Essa aplicação superficial reflete, na visão do especialista, uma cultura de segurança ainda frágil nos hospitais.
Saúde suplementar concentra maior parte das ações
Os dados do CNJ também permitem uma análise sobre onde os processos são abertos. No geral, o Judiciário recebeu 91.391 novas ações por danos materiais e morais na saúde em 2025 (até 30 de novembro).
A maioria esmagadora, 70.276 processos, envolve a rede privada. Outros 21.115 dizem respeito ao sistema público. Em São Paulo, estado com a maior rede hospitalar, cerca de dois terços dos 10.592 novos processos por danos na saúde em 2025 estavam relacionados à rede privada.
Essa concentração tem explicações múltiplas. Além do maior acesso à informação jurídica, pesa a percepção do procedimento como um serviço contratado, especialmente em cirurgias eletivas e estéticas. "Há uma expectativa de resultado, o que diminui a margem de aceitação para complicações", comenta Diego, destacando que, muitas vezes, cabe ao serviço de saúde provar que seguiu as boas práticas.
Caminhos para reduzir os conflitos
Para Luís Antônio Diego, a solução para reduzir eventos adversos e a judicialização passa menos por criar novas regras e mais por fortalecer uma cultura organizacional. É necessário valorizar de fato os protocolos, investir em treinamento contínuo, ter liderança clínica engajada e promover uma comunicação clara e transparente com o paciente.
"Segurança e boa comunicação alinham expectativas, fortalecem a confiança e, como consequência, diminuem conflitos e processos", resume o anestesiologista. O desafio, portanto, é transformar o checklist e outras ferramentas de um mero documento burocrático em uma prática viva e efetiva no cotidiano das salas de cirurgia brasileiras.
