O Hospital e Maternidade Santa Joana, localizado na região central de São Paulo, firmou um Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta (TAC) com o Ministério Público do estado após uma extensa investigação sobre graves falhas no atendimento neonatal. O processo foi desencadeado pela trágica morte de um recém-nascido gêmeo em julho de 2023, com os pais acusando a instituição de negligência direta nos cuidados prestados ao bebê.
Acordo milionário e obrigações de melhorias
O acordo, formalmente assinado em dezembro de 2025, estabelece o pagamento de uma indenização de R$ 1,2 milhão por danos morais coletivos. Além disso, impõe à maternidade a obrigação de implementar uma série significativa de melhorias estruturais e assistenciais em suas unidades. A quantia será destinada integralmente ao Programa TransplantAR, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, especificamente para custear combustíveis de aeronaves envolvidas na captação de órgãos para transplantes em todo o território paulista.
Investigação revelou múltiplas irregularidades
A apuração do Ministério Público teve início após uma denúncia formal apresentada pela mãe do bebê, Marília Panontin, que é médica otorrinolaringologista. Durante o inquérito civil, vistorias realizadas pela Vigilância Sanitária, pelo Conselho Regional de Medicina (Cremesp) e pelo Conselho Regional de Enfermagem (Coren) identificaram diversas práticas em desconformidade com as regulamentações vigentes na área da saúde.
Entre as irregularidades mais graves apontadas nos relatórios estão:
- Número insuficiente de médicos para a quantidade de leitos disponíveis na unidade neonatal.
- Postos de enfermagem que não permitiam a observação visual direta ou eletrônica dos recém-nascidos internados.
- Alocação inadequada de médicos intensivistas para atendimentos no centro obstétrico, desviando-os das UTIs.
- Ausência crítica de equipamentos e materiais essenciais em cada leito e em cada unidade neonatal.
- Falhas sistemáticas nos prontuários médicos e ausência de planejamento assistencial adequado.
- Licenciamento sanitário desatualizado e registro hospitalar irregular no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
Compromissos assumidos pelo hospital
Pelo acordo firmado, o Hospital e Maternidade Santa Joana comprometeu-se a sanar todos os pontos problemáticos indicados nas vistorias. A instituição deverá manter equipes multiprofissionais – incluindo médicos, enfermeiros e fisioterapeutas – disponíveis em tempo integral e exclusivamente para as UTIs e UCIs neonatais. Fica expressamente vedado que esses profissionais sejam deslocados para auxiliar em partos ou em outros setores durante seus turnos de trabalho.
O hospital também assumiu a obrigação de garantir que os postos de enfermagem permitam vigilância ininterrupta de todos os recém-nascidos, seja por visão direta ou através de uma central de monitoramento eletrônico eficiente. Além disso, deverá assegurar a manutenção de prontuários detalhados e fidedignos, com acesso imediato aos representantes legais dos pacientes e entrega de cópias completas em até 15 dias quando solicitado.
Treinamento e protocolos revisados
No campo do treinamento profissional, a instituição deverá aprimorar significativamente seus protocolos de restabelecimento de vias aéreas, especialmente em casos críticos como broncoaspirações. As equipes também receberão orientação específica sobre o preenchimento correto de declarações de óbito, evitando terminologias vagas ou imprecisas que possam comprometer a transparência dos registros.
O caso específico do bebê Davi
Marília Panontin relata que seus filhos gêmeos, Davi e Lara, nasceram no dia 1º de julho de 2023, após uma gestação de 35 semanas – considerada prematura segundo parâmetros do Ministério da Saúde. Apesar disso, os pais foram informados que ambos estavam saudáveis, necessitando apenas de monitoração contínua na UTI neonatal.
Na madrugada do dia 3 de julho, por volta das 4h, Marília foi acordada pelo marido na companhia de duas médicas, que informaram que Davi havia sofrido uma parada cardíaca por volta das 2h e não havia resistido. A mãe questionou veementemente a demora na comunicação e as explicações fornecidas, especialmente porque havia visto o filho poucas horas antes em condições estáveis.
“Ele morreu sozinho, sem ninguém, sofrendo. Ele teve muita dor. Ele morreu ali, sozinho, no canto, calado”, desabafou a mãe em entrevista.
Divergências nas causas da morte
Enquanto as médicas plantonistas afirmaram que o bebê faleceu por “morte súbita” devido a um suposto problema cardíaco congênito, Marília sustenta que o filho faleceu asfixiado ao se engasgar com o próprio vômito – uma broncoaspiração que poderia ter sido evitada com supervisão adequada. Ela apresentou como contradição um ecocardiograma fetal realizado durante a gestação na própria maternidade, cujo laudo demonstrava normalidade completa das condições cardíacas de Davi.
A análise do prontuário médico entregue posteriormente revelou, segundo a mãe, indícios de negligência, fraudes no preenchimento de horários de monitoramento e alteração da causa da morte na declaração de óbito. Vários médicos consultados por Marília corroboraram suas suspeitas, apontando para descrições que indicavam engasgo e asfixia por broncoaspiração como causa real do óbito.
Posicionamento institucional divergente
Em nota oficial enviada à imprensa, o Hospital e Maternidade Santa Joana afirmou que “o acordo foi conduzido sob a mais absoluta colaboração da instituição” e que a assinatura do TAC “não tem qualquer relação com o atendimento prestado ao recém-nascido”. A instituição enfatizou que não reconhece qualquer responsabilidade civil, criminal, ética ou administrativa pelo óbito no âmbito do acordo.
“O Hospital repudia a forma como o documento vem sendo exposto. O TAC tramitou sob sigilo instituído pelo próprio Ministério Público, sendo lamentável o desvirtuamento do seu conteúdo”, declarou a maternidade, acrescentando que segue “com a irrestrita certeza de que a verdade dos fatos prevalecerá”.
Sanções por descumprimento
O Termo de Ajustamento de Conduta estabelece que, em caso de descumprimento de qualquer uma de suas cláusulas, o hospital estará sujeito a multa de R$ 50 mil por infração verificada. O Ministério Público ressalta que, embora o hospital não reconheça responsabilidade pelo óbito no âmbito do acordo, o TAC tem como foco principal a proteção coletiva e a correção das irregularidades sistêmicas identificadas na investigação.
A Promotoria de Justiça de Direitos Humanos (Saúde Pública) informou que o caso específico da morte do bebê Davi permanece em fase de apuração inicial, com ofícios de pedido de informação já encaminhados ao hospital e respostas aguardadas. O inquérito civil foi arquivado após a assinatura do TAC, avaliando o MP que o termo atende aos interesses coletivos ao prever a correção das irregularidades e afastar, momentaneamente, a necessidade de uma ação civil pública.
